O câncer de mama
- Trata-se de uma proliferação anormal e desordenada de células com capacidade de invasão tecidual, gerando potencial para metástases à distância.
- É a neoplasia mais frequente entre as mulheres no Brasil e no mundo, excetuando-se tumores de pele não melanoma, sendo a principal causa de óbito por câncer nesse gênero.
- O combate ao câncer de mama tem como fundamento principal o diagnóstico precoce. A mamografia, quando executada rotineiramente a cada ano em mulheres a partir de 40 anos, é responsável por reduzir mais de 20% o risco de se morrer pela doença.
- A literatura tem apontado, de forma cada vez mais robusta, a importância dos hábitos de vida impactando o risco de câncer de mama. Como muitos deles são modificáveis, grande atenção tem sido voltada ao controle destes hábitos, com intenção de se prevenir primariamente a doença.
Neste artigo, esclareceremos as principais estratégias de prevenção com maior evidência científica, para que você possa adquirir novos hábitos e assim minimizar seu risco da forma mais eficiente.
Modificando-se os Hábitos
Obesidade
A obesidade está associada a um risco até duas vezes maior de desenvolvimento de câncer de mama em mulheres após a menopausa. Estas pacientes também apresentam maior risco de doença avançada e morte pelo câncer de mama.
Estima-se que, a cada ganho de 5 kg de peso corporal, ocorra um aumento de risco de câncer após a menopausa entre 4 e 8%.
A causa desse aumento de risco é decorrente do maior nível de estrógenos circulantes em pacientes obesas, secundário a maior conversão periférica de hormônios pelo tecido gorduroso subcutâneo, que se encontra em excesso nestas pacientes.
Apesar da principal variável estudada ser o IMC (Índice de Massa Corpórea), a literatura aponta que o percentual de gordura corporal também impacta o risco, considerando-se que, mesmo as pacientes com peso normal para a estatura, porém com percentual de gordura corporal elevado, apresentam maior incidência de câncer de mama.
A boa notícia, em contrapartida, é que a perda de peso pode reverter o quadro, reduzindo-se o risco. Uma das estimativas revela que uma perda de 5kg em pacientes com obesidade antes dos 45 anos pode reduzir em 10% o risco de câncer de mama após a menopausa.
Atividade Física
A atividade física, além de ser um componente importante no controle do peso, está associada à significativa redução de risco de câncer de mama. Atingir a meta da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 150 minutos por semana de atividade física moderada ou 75 minutos por semana de atividade física intensa já impacta no risco de câncer de mama.
O tipo de atividade física ideal e a sua frequência ainda são motivos de controversa na literatura, mas é unânime que se trata de um grande pilar na prevenção do câncer de mama, devendo ser estimulada independente da idade e do peso e da paciente.
Consumo de Álcool
Há uma robusta evidência da associação entre o hábito de ingerir álcool e o câncer de mama. Apesar da relação ser proporcional à quantidade ingerida, estudos apontam que, mesmo pacientes que ingerem até 3 doses por semana, já apresentam maior risco comparando-se a abstêmias. Um grande estudo europeu identificou que 5% dos casos de câncer de mama podem ser atribuídos somente ao consumo de álcool.
Sendo assim, limitar a quantidade ingerida de álcool é fundamental, especialmente em pacientes que já acumulam outros fatores de risco.
Tabagismo
Embora os resultados não tenham sido uniformes, vários estudos sugerem que há um risco modestamente aumentado de câncer de mama em fumantes, especialmente em pacientes com início precoce e duração mais longa de tabagismo. Resultados semelhantes foram observados para o tabagismo passivo.
Apesar do risco de câncer de mama em fumantes não ser de grande magnitude, sabemos que fumar é um dos maiores prejuízos que podemos trazer para a nossa saúde.
Aleitamento Materno
O aleitamento materno, sempre que possível, deve ser estimulado.
Além das inúmeras evidências positivas para a saúde do bebê, amamentar reduz o risco de câncer de mama, ovário e endométrio. Ao induzir modificações nas células da mama, provocando seu amadurecimento, o aleitamento acelera o processo natural de lipossubstituição mamária, protegendo estas células das influências negativas do ambiente. Outra hipótese que justificaria esta proteção é o fato de que quando estamos amamentando, há uma inibição provisória do ciclo ovariano e, portanto, de sua influência hormonal sobre as mamas.
O maior estudo já publicado sobre o assunto, que incluiu mais de 50.000 mulheres com câncer, evidenciou que mulheres que amamentaram por 12 meses apresentaram uma redução de risco de 4,7% em relação aquelas que nunca amamentaram. Outro estudo demonstrou que esta proteção é ainda maior num subtipo mais agressivo de câncer de mama denominado triplo-negativo.
Sabemos que amamentar não é uma realidade para todas as mulheres, mas devemos estimular aquelas que têm essa oportunidade a fazê-la da forma mais benéfica possível para a mãe e o bebê, respeitando-se as limitações de ambos.
Entendendo o risco inserido nas medicações
Uso de Anticoncepcionais
O uso de anticoncepcionais orais foi, durante longos anos, motivo de controvérsia entre estudos a respeito de seu impacto no risco de câncer de mama. Em 2017, o maior estudo já publicado sobre o assunto avaliou 1,8 milhão de mulheres durante mais de 10 anos, identificando que o uso de anticoncepcionais estava realmente associado a maior incidência de câncer de mama, conferindo cerca de 20% a mais de risco em pacientes que utilizaram anticoncepcional comparando-se a mulheres que nunca o fizeram.
Neste estudo, foi observado que quanto mais longo o tempo de uso de contraceptivos, maior o risco de neoplasia mamária, e que o risco foi identificado seja com uso de anticoncepcional combinado (estrógeno e progesterona), como também com o uso isolado de progesterona.
Apesar do dado ser relevante, observa-se que o aumento do número absoluto de casos de câncer de mama nesta população foi modesto (aproximadamente um câncer de mama extra foi diagnosticado para cada 7.690 mulheres que usavam contracepção hormonal por 1 ano), não sendo, portanto, contraindicado seu uso racional.
É importante que o uso de anticoncepcionais seja analisado do ponto de vista de riscos e benefícios, uma vez que, além da função de contracepção, eles representam importantes ferramentas terapêuticas para inúmeros distúrbios ginecológicos. Pacientes de risco para câncer de mama mais elevado, como aquelas que já apresentaram alterações precursoras para câncer de mama em biópsias, ou ainda aquelas que já trataram uma neoplasia de mama devem evitar a contracepção hormonal.
Terapia Hormonal da Menopausa
Os sintomas da menopausa afetam intensamente a qualidade de vida com queixas de amplo espectro, como ondas de calor, secura vaginal, osteoporose e sintomas gênito-urinários. Uma das maiores preocupações das mulheres que estão considerando o uso de terapia hormonal na menopausa é a relação entre o uso de hormônios e o câncer de mama.
Estudos apontam que a terapia hormonal pode aumentar o risco de desenvolvimento de câncer de mama, especialmente se a terapia for do tipo combinada (estrogênio e progesterona), sendo a terapia hormonal vaginal isolada com estrógeno tópico uma exceção, pois, nos estudos, mostrou-se segura.
O risco de câncer de mama revelou-se proporcional ao tempo do tratamento hormonal: quanto mais longa a terapia, maior a probabilidade de câncer de mama.
Apesar dos dados apontarem para maior risco de neoplasia mamária, considera-se que este tratamento ainda é uma importante ferramenta a ser utilizada em pacientes selecionadas, com sintomas mais intensos associados à menopausa, cuja qualidade de vida tenha sido amplamente afetada. Ressalta-se que o tratamento hormonal deve ser prescrito de forma criteriosa, sempre mantendo-se os exames de rastreio da mama em dia, devendo ser planejado por um período limitado, já que a segurança de uso de terapia hormonal por tempo indeterminado é desconhecida.
Condutas de prevenção em população de risco elevado
Quem são os pacientes de Alto Risco?
Podemos caracterizar pacientes com risco elevado para desenvolvimento de câncer de mama aquelas que:
- Apresentam mutações em genes associados ao câncer de mama, como BRCA1, BRCA2, PALB2, TP53, ATM, PTEN, CHEK2 entre outros;
- Têm histórico familiar de câncer de mama, verificando-se que, quanto maior o número de parentes acometidos, quanto mais jovem for a idade ao diagnóstico, e quanto maior for a proximidade do parentesco, maior o risco;
- Têm histórico familiar de outras malignidades que estão envolvidas com o câncer de mama hereditário, como: câncer de ovário de linhagem epitelial, câncer de próstata metastático, câncer de pâncreas;
- Apresentam lesões precursoras para o câncer de mama, que podem evoluir para um carcinoma invasivo, como a hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobular atípica, carcinoma ductal in situ ou carcinoma lobular in situ;
- No passado foram submetidas à radioterapia em parede torácica (frequentemente indicada no caso de linfomas);
- Apresentam seu risco individual elevado, calculado por ferramentas validadas (Tyrer-Cuzick, Boadicea, Gail etc.), sendo considerado em geral alto risco quando a probabilidade de desenvolvimento de câncer de mama é igual ou superior a 20%, até atingir 85 anos. Este cálculo individual poderá ser fornecido pelo Mastologista ou ainda Oncogeneticista.
É importante que as mulheres sejam avaliadas quanto ao seu risco individual de câncer de mama em idade jovem, por volta de 30 anos, para que sejam encaminhadas para estratégias de rastreio individualizadas com antecedência, assim como utilização de ferramentas de prevenção precocemente.
Algumas pacientes se enquadram numa população de risco mais elevado, merecendo maior investimento nas estratégias de prevenção.
Medicações Redutoras de Risco
Com base em uma cuidadosa avaliação de risco, é possível reduzir a chance de desenvolver câncer de mama para mulheres com risco aumentado com uso de medicamentos, denominada quimioprevenção. As possibilidades terapêuticas incluem moduladores seletivos de receptores de estrogênio (SERM), como o tamoxifeno e raloxifeno, e os chamados inibidores da aromatase, como, por exemplo, anastrozol e exemestano. Estes medicamentos, que também são utilizados no tratamento do câncer de mama, funcionam apenas para prevenir tumores com receptores hormonais positivos, também denominados tumores luminais. A utilização da quimioprevenção associa-se a uma redução de risco em torno de 50% do desenvolvimento de câncer de mama, podendo ser ainda maior a depender do tipo de medicação escolhida.
Agentes de redução de risco são recomendados apenas para mulheres com idade ≥ 35 anos, pois a utilidade desses agentes em mulheres com menos de 35 anos é desconhecida. O tamoxifeno é o único agente indicado para mulheres na pré-menopausa, enquanto os demais (raloxifeno, anastrozol e exemestano) podem ser usados em mulheres na pós-menopausa.
Por apresentarem efeitos colaterais, tais tratamentos só são prescritos em situações muito restritas, onde se acredita que os benefícios ultrapassam os riscos.
Uma boa notícia foi uma publicação recente que identificou que o tamoxifeno, que é a quimioprevenção mais utilizada, mesmo quando prescrito numa dose 75% menor da usualmente recomendada, foi capaz de reduzir similarmente o risco, minimizando de forma significativa os potenciais efeitos colaterais da medicação. Desta maneira, a quimioprevenção do câncer de mama tem se tornado mais acessível e segura.
Cirurgia Redutora de Risco
A adenomastectomia bilateral redutora de risco é um procedimento cirúrgico cuja popularidade aumentou muito nos últimos anos. Trata-se da remoção da quase totalidade do tecido glandular mamário, preservando-se toda a pele, a aréola e o mamilo, substituindo-se o conteúdo removido usualmente por próteses de silicone. A cirurgia é capaz de reduzir em cerca de 90% a possibilidade de desenvolvimento de neoplasia de mama.
Muitas pacientes procuram o consultório acreditando tratar-se de um procedimento simples, similar a uma cirurgia de propósito estético. Entretanto, a adenomastectomia redutora de risco é um procedimento extenso, que pode apresentar significativa taxa de complicações, mesmo em mãos de experientes cirurgiões.
Por esse motivo, este procedimento é dedicado somente a um grupo muito seleto de pacientes cujo risco é bastante elevado, especialmente pacientes portadoras de mutações nos genes BRCA 1 e 2, que estão associados à predisposição ao câncer de mama que pode alcançar a incidência de 72% ao longo da vida. Por esta razão, antes de decidir sobre o procedimento, é fundamental uma avaliação oncogenética.
Fora deste contexto, de muito alto risco, a cirurgia redutora de risco deve ser analisada de forma individual, caso a caso, ponderando-se riscos e benefícios em conjunto com a paciente e equipe médica. O histórico familiar é analisado cuidadosamente, e ferramentas de cálculo de risco (especialmente Tyrer-Cuzick e BOADICEA) são aplicadas para avaliar se o risco de câncer justifica o procedimento.
A salpingo-ooforectomia bilateral é definida como a remoção profilática das trompas e dos ovários, indicada em paciente portadoras de mutação germinatva nos genes BRCA 1 ou 2. A remoção profilática dos ovários auxilia na redução de risco de câncer de mama e de ovário, que também tem elevada incidência nesta população.
Os mitos na prevenção do câncer
Há muitos mitos na internet que são inverídicos e devem ser esclarecidos. Não existe associação com câncer de mama com os seguintes fatores: desodorante (com ou sem alumínio, antitranspirantes), sutiãs (independente de terem bojos ou aspas), ingestão de cafeína, entre outros.
O rastreamento do Câncer de Mama
Até o momento, falamos em estratégias de prevenção primária, que podem auxiliar a reduzir o risco do desenvolvimento do câncer de mama. Agora, vamos conversar sobre o rastreamento do câncer de mama, que, apesar de não prevenir o surgimento da doença, reduz o risco morte pelo câncer, ao detectá-lo em um estágio inicial, antes que se torne palpável, além de permitir que os tratamentos sejam menos agressivos.
A principal modalidade de rastreio é a mamografia, podendo ser complementada pela ressonância magnética ou ultrassonografia mamária em algumas pacientes.
O rastreamento mamográfico
A mamografia é um exame de raio-X que utiliza baixas doses de radiação dirigidas para a mama, de forma que uma mínima dose de radiação atinge outros tecidos. A dose de radiação da mamografia é cerca de 20 vezes menor do que a de uma tomografia computadorizada, comparando-se a dose de radiação que já nos submetemos no ambiente. Considera-se que o benefício do número de vidas salvas pela mamografia ultrapasse amplamente os riscos secundários à exposição da radiação, sendo, por isto, considerada segura.
Durante a mamografia, a mama é submetida à compressão e cada uma é submetida a dois exames: as incidências crânio-caudal e médio-lateral-oblíqua. Em pacientes que possuem próteses de silicone, uma incidência adicional é realizada, denominada Eklund. A compressão das mamas pode parecer desconfortável, mas é fundamental para uma mamografia de boa qualidade, não estando associada a riscos ou complicações. Alguns mitos na internet foram veiculados, sugerindo-se que a compressão da mamografia poderia ocasionar nódulos ou facilitar a propagação do câncer, mas tais relatos são inverídicos, sem base científica.
Há uma pluralidade de recomendações a respeito da idade de início do exame mamográfico, assim como em relação ao intervalo ideal entre os exames. Em geral, já é observado benefício da realização de mamografia periódica a partir dos 40 anos, anualmente, até a paciente atingir 74 anos. Antes dos 40 anos de idade, o câncer de mama não é uma doença comum. Além disso, nesta população mais jovem, observamos que as mamas se apresentam mais densas, característica que dificulta a visualização de nódulos através da mamografia. Desta maneira, em pacientes que não tem risco elevado para câncer de mama, não se indica a mamografia rotineiramente antes dos 40 anos.
Esta é a recomendação atual de importantes órgãos nacionais como a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), a Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), e internacionais, como o American College of Radiology (ACR), o National Comprehensive Cancer Network (NCCN), que se trata de uma associação internacional de centros voltados ao tratamento do câncer, responsável atualmente pela construção de guidelines reconhecidos em todo o mundo.
Ao fazer executar a mamografia anualmente a partir dos 40 anos até os 69 anos, uma mulher pode reduzir seu risco de morte por câncer de mama em cerca de 30%, sendo portanto, uma das principais atitudes de combate ao câncer.
A ultrassonografia mamária
Apesar de ser um método bastante popular por ser indolor e sem radiação ionizante, a ultrassonografia mamária não é um método validado para rastreamento de câncer de mama, uma vez que não há estudos que comprovem seu benefício quando utilizada isoladamente. No entanto, a ultrassonografia passa a ter um papel relevante ao complementar a mamografia quando as mamas apresentam elevada radiodensidade, uma vez que a mamografia perde a sensibilidade de detectar alterações neste padrão de mamas densas.
Uma importante indicação de ultrassonografia mamária é a avaliação radiológica em pacientes jovem com queixas mamárias de nódulos de mama ou dor mamária (mastalgia), além de ser o método de eleição para guiar a maioria dos procedimentos diagnósticos, como punções e biópsias.
A ressonância magnética
A ressonância magnética difere da mamografia por não utilizar radiação ionizante, criando imagens da mama a partir das mudanças no movimento de prótons na gordura e na água com a aplicação de campos magnéticos. É um grande ímã. Quando utilizada como rastreamento, a ressonância necessita da injeção intravenosa de contraste, denominado gadolíneo.
A ressonância é considerada um exame seguro. Além de não apresentar radiação, seus efeitos colaterais são bem raros, contemplando principalmente alergias ao contraste (menos frequente se compararmos com o contraste utilizado na tomografia) e situações de complicações renais em pacientes que já apresentam predisposição (função renal alterada).
A ressonância magnética é o exame mais sensível para detecção do câncer de mama, quando comparada aos demais métodos. No entanto, a ressonância pode apresentar um elevado número de alterações denominadas falso-positivas, que são alterações sugestivas de câncer de mama na imagem, porém benignas ao final da investigação. Por este motivo, a ressonância não é utilizada de rotina, apenas em pacientes classificadas como de alto risco para desenvolvimento de câncer de mama. Outras indicações de ressonância são: avaliação de alterações em mamografia ou ultrassonografia, avaliação de queixas clínicas suspeitas, como nódulos palpáveis ou secreção através do mamilo, avaliação da integridade de próteses de silicone, planejamento de tratamento em pacientes com câncer de mama, avaliação de resposta à quimioterapia.
O auto-exame das mamas
Algumas mulheres têm o hábito de fazer o auto-exame da mama, no entanto nenhum estudo mostrou que o auto-exame traga benefícios, não diminuindo o risco de morte por câncer de mama como observado na mamografia. Há, na verdade, estudos que apontam que o auto-exame associa-se a maior recomendação de biópsias e cirurgias desnecessárias, indicadas para processos benignos, sendo, portanto, não incentivado. Alguns especialistas e guidelines sugerem o chamado “autoconhecimento dos seios” (breast self-awareness), que envolve aprender sobre seu risco pessoal de câncer de mama, e também atentar para como seus seios aparentam e como é sua palpação normalmente. Se notar alguma alteração nos seios, converse com seu médico.
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Sobre a Autora
Heloisa Magalhães
Médica, graduada pela Universidade Federal do Ceará (2006), com residência médica em Cirurgia Geral pelo Hospital Geral de Fortaleza (2009), e em Mastologia pelo Instituto do Câncer do Ceará (2011), com Doutorado em Oncologia pelo AC Camargo Cancer Center (2017).
