O que é Vulvovaginite?
A vagina é um órgão povoado por vários tipos de microorganismos, que constituem a flora vaginal. Para assegurar sua integridade, há a necessidade de uma interação equilibrada entre a flora vaginal, o estado hormonal, os produtos do metabolismo microbiano e o estado imunológico.
O pH vaginal, que normalmente, em idade fértil, se situa entre 3,8 e 4,5, é produto destas interações, funcionando como primeira linha de defesa contra a proliferação de microrganismos patogénicos na flora vaginal.
De fato, a composição da flora não é estática, variando ciclicamente e de mulher para mulher, em resposta a fatores tanto intrínsecos (ciclo menstrual, alterações hormonais ou doenças), como extrínsecos (antibióticos, uso de contraceptivos, atividade sexual ou traumatismo).
Um grande número de microorganismos patogênicos e não patogênicos pode ser observado na vagina, entre os quais lactobacilos, Gardnerella vaginallis, Trichomonas vaginalis e Candida albicans. Os lactobacilos são os microrganismos mais prevalentes no ambiente vaginal.
- A alteração do balanço da flora pode levar ao aparecimento da vulvovaginite, caracterizada por um processo inflamatório da vulva e/ou da vagina, cujo sintomas mais comuns são corrimento, prurido, ardor e dor ao ato sexual.
- A vulvovaginite pode ser decorrente de causas não infecciosas, como a presença de corpo estranho na vagina, reação alérgica a produtos possivelmente irritativos (sabonetes, perfumes, látex), atrofia vaginal (em mulheres na pós-menopausa); ou decorrente de causas infecciosas.
- Dentre as causas infecciosas, merecem destaque a candidíase, a vaginose bacteriana e a tricomoníase, sendo as duas primeiras causadas por microorganismos já existentes na vagina e a última decorrente de transmissão sexual.
- As vulvovaginites são motivos frequentes de consulta ao ginecologista. As mulheres com tais patologias devem ser esclarecidas quanto às possíveis causas e quanto a necessidade de tratamento ou não do parceiro sexual.
- A investigação da causa da vulvovaginte envolve o aspecto clínico do corrimento, como a alteração da consistência, da cor, e do odor, a existência ou não de prurido associado ou irritação local. Além do aspecto clínico, a coleta de exames microbiológicos, com identificação dos possíveis agentes patogênicos, será de grande valor para a investigação diagnóstica.
Candidíase vulvovaginal
Candida albicans é o principal agente etiológico da candidíase vulvovaginal (CVV), encontrado em 80 a 92% dos casos, podendo o restante ser devido a espécies não albicans (glabrata, tropicalis, krusei, parapsilosis). Durante a vida reprodutiva, 10 a 20% das mulheres serão colonizadas por cândida, de forma assintomática, sem necessidade de tratamento.
Alguns fatores predispõem a mulher a desenvolver um quadro sintomático de CVV, dentre eles, estão: A gravidez, a obesidade, o diabetes descompensado, o uso de corticoides, antibióticos ou medicamentos imunossupressores, os hábitos de higiene e vestuário que aumentem a umidade e o calor local, a infecção pelo HIV e o contato com substâncias alergênicas ou irritantes.
A maioria das mulheres terão quadros não complicados, que respondem a diversos esquemas terapêuticos. Todavia, cerca de 5% das mulheres desenvolverão um quadro de difícil resposta ao tratamento, com persistência e recorrência dos sintomas.
A CVV, em sua forma clássica, cursa com prurido, ardência, corrimento geralmente grumoso e sem odor, dor ou desconforto no ato sexual e dor à micção. A vulva exibirá sinais característicos, como vermelhidão, edema e fissuras secundárias ao ato de coçar. O aspecto do corrimento visualizado ao exame ginecológico será o de um corrimento aderido às paredes vaginais.
Para o diagnóstico, é de grande utilidade o exame a fresco do conteúdo vaginal, a aferição do pH vaginal e, nos casos mais complicados, a cultura em meio específico para cândida.
O tratamento da CCV não complicada se faz com formulações de uso vaginal ou oral e podem ser realizados em tomadas por dose única ou em esquemas de aplicação vaginal que variam de 1 a 7 dias. Os casos de CCV recorrentes podem necessitar de regimes de terapia mais estendidos, tanto para o tratamento de cada episódio, quanto para a manutenção do tratamento com a finalidade de evitar novas recorrências.
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana (VB) é a desordem vaginal mais frequente entre mulheres em idade reprodutiva (gestantes ou não) e a causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor fétido.
Está associada a um desequilíbrio da flora vaginal, quando ocorre a diminuição da quantidade de lactobacilos e o crescimento de inúmeras bactérias, bacilos e cocos Gram-negativos anaeróbicos, com predomínio de Gardnerella vaginalis, seguida de Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., entre outras.
A VB aumenta o risco de aquisição de infecções sexualmente transmissíveis (IST), e pode trazer complicações às cirurgias ginecológicas e à gravidez. Pode aumentar o risco de doença inflamatória pélvica (DIP), quando presente nos procedimentos ginecológicos invasivos, como curetagem uterina, biópsia de endométrio e inserção de dispositivo intrauterino (DIU).
O odor desagradável, oriundo da produção de aminas voláteis pelas bactérias anaeróbicas, ocorre principalmente após o coito e a menstruação, constituindo a queixa principal da paciente. Ao exame especular, as paredes vaginais estarão íntegras e o corrimento terá um aspecto perolado, bolhoso e fluido.
Para o diagnóstico, dispomos dos critérios de Amsel e do sistema de Nuggent, sendo o último, considerado o padrão-ouro.
Se a microscopia estiver disponível, o diagnóstico é realizado na presença de pelo menos 3 dos 4 critérios de Amsel:
- Corrimento vaginal homogêneo;
- pH >4,5;
- Presença de clue cells no exame de lâmina a fresco;
- Teste de Whiff positivo (odor fétido das aminas com adição de hidróxido de potássio a 10%).
O sistema de Nuggent se baseia na quantificação de lactobacilos e bactérias patogênicas, com a obtenção de um escore que determina se há infecção. O exame é realizado através da coloração de gram, obtida do fluido vaginal. O critério que caracteriza a VB é obtido com a soma da pontuação de todos os agentes: um escore de 7 ou mais é diagnóstico de VB; um escore de 4 a 6 é intermediário e de 0 a 3 é normal.
O tratamento da VB é indicado nas mulheres sintomáticas e especialmente importante em mulheres grávidas, tendo em vista o risco aumentado de parto prematuro ou nascimento de bebês com baixo peso. Consiste no uso de antibióticos via oral ou em forma de cremes vaginais. Além do alívio dos sintomas, os potenciais benefícios do tratamento são a redução do risco de aquisição de infecções sexualmente transmissíveis, incluindo o HIV.
A recorrência de VB após o tratamento é comum: 15% a 30% das mulheres apresentam VB sintomática 30 a 90 dias após a terapia com antibióticos, enquanto 70% das pacientes experimentam uma recorrência em nove meses. Em relação às estratégias disponíveis para tratamento dos casos recorrentes, os dados são limitados. O uso de um regime de tratamento diferente do que foi usado anteriormente deve ser considerado, além da associação de óvulos vaginais de ácido bórico com uma terapia mais prolongada.
Tricomoníase
Consiste numa infecção sexualmente transmissível, causada por um protozoário flagelado e unicelular, o Trichomonas vaginalis.
É caracterizada por um corrimento amarelo-esverdeado, de odor fétido, que pode estar associado a coceira, irritação vaginal, dor à micção e dor e sangramento durante o ato sexual. No entanto, 70 a 85% das pessoas infectadas terão mínimos sintomas ou serão assintomáticos e, mesmo desconhecendo que são portadoras da infecção, a transmitem com facilidade. Dessa maneira, a melhor forma de prevenção é o uso do preservativo durante os atos sexuais.
A tricomoníase pode propiciar a aquisição de outros agentes infecciosos, incluindo o HIV, aumentando o risco de surgimento de DIP (doença inflamatória pélvica) e na gestação, levar a desfechos ruins, como a rotura prematura das membranas, ou seja, a rotura da bolsa antes do início do trabalho de parto e o trabalho de parto prematuro.
No exame ginecológico, o colo uterino adquire um aspecto de morango ou framboesa, devido a microulcerações. O processo inflamatório é responsável por uma elevação do pH da vagina para 6,7 a 7,5 e esse meio alcalino propicia o crescimento de bactérias anaeróbias, o que leva ao surgimento de uma vaginose bacteriana associada, responsável pelo odor fétido e pelo surgimento de bolhas no corrimento.
Para o diagnóstico laboratorial, são recomendados testes de biologia molecular, considerados mais sensíveis. Outro teste muito comumente utilizado para o diagnóstico microbiológico é o exame a fresco, no qual, em uma amostra da secreção vaginal diluída em soro fisiológico, é possível visualizar, ao microscópio, a movimentação do parasita associado a um grande número de leucócitos. Na bacterioscopia com coloração pelo método de gram, também pode ser observado o parasita, de morfologia característica.
O tratamento deve ser realizado com comprimidos de administração oral, em esquemas de dose única ou por períodos mais prolongados, de 7 dias. O consumo de álcool deve ser evitado por até 24 horas após o tratamento.
OUTRAS CAUSAS DE VULVOVAGINITES E DE CORRIMENTO VAGINAL
Vaginose citolítica
Algumas mulheres, em idade reprodutiva, podem ter uma proliferação anômala de lactobacilos na sua vagina. A etiologia deste aumento de carga bacteriana não foi ainda devidamente esclarecida, sendo que, a influência hormonal é uma das teorias ainda não comprovadas.
Nessas mulheres, o número excessivo de lactobacilos, isoladamente ou em associação a outras bactérias, pode promover uma extensa citólise das células da camada intermediária da vagina, culminando numa entidade denominada vaginose citolítica (VC). Há a produção de uma grande quantidade de ácido lático, o que resulta numa maior acidez do pH vaginal.
Em relação aos sinais e sintomas, a VC se assemelha bastante a candidíase vulvovaginal (CVV). De fato, a maior parte das mulheres que têm VC são, a princípio, erroneamente diagnosticadas com CVV complicada, refratária ao tratamento.
Na investigação diagnóstica, faz-se necessário a coleta minuciosa da história clínica, o exame ginecológico, acrescido da coleta de exame a fresco do conteúdo vaginal para avaliação microbiológica e da aferição do pH vaginal.
As mulheres com VC referem, habitualmente, corrimento excessivo, prurido e/ou ardor vulvovaginais, dor no ato sexual e dor à micção. Os sintomas e a sua intensidade podem ter um carácter cíclico, sendo mais pronunciados no período pré-menstrual. É ainda comum existir um alívio temporário dos sintomas durante a menstruação, período em que ocorre um aumento do pH vaginal.
O tratamento envolve medidas comportamentais, tais como: evitar, quando possível, o uso de roupas íntimas e quando utilizadas, preferir aquelas com tecido de algodão, e evitar a utilização de sabonetes na limpeza da área genital. Além disso, pode ser necessário o uso de banhos de assento ou óvulos vaginais compostos por bicarbonato de sódio, com a finalidade de alcalinizar o pH vaginal.
Vulvovaginite Irritativa
Causada por agentes químicos medicamentosos ou cosméticos, cujo tratamento é a suspensão dos mesmos. Cursa com sintomas de ardor, prurido e há vermelhidão.
Vulvovaginite alérgica
Causada por hipersensibilidade a medicamentos, cosméticos íntimos, látex do condom ou diafragma, espermaticidas, etc. O diagnóstico é suspeitado em pacientes atópicas, após o contato com possíveis substâncias alergênicas. A paciente refere ardor, prurido e vermelhidão e são tratadas com a utilização de antialérgicos e de tratamento específico de alguma infecção concomitante.
Vaginite atrófica
A queda da produção estrogênica da paciente após a menopausa leva a sintomas de ressecamento, secundários a atrofia vaginal. A paciente irá apresentar ardor, dor ou desconforto no ato sexual, dor à micção ou outros sintomas urinários. O tratamento é feito com o uso de cremes vaginais contendo estrógenos associado ou não ao tratamento de possíveis infecções concomitantes.
Vaginite aeróbica e vaginite inflamatória descamativa
A vaginite aeróbica (VA), pode ser suspeitada em alguns quadros de vaginite não enquadráveis nas infecções clássicas – candidíase, tricomoníase e vaginose bacteriana.
Assim, a vaginite aeróbica é uma condição com componente infeccioso, associada a agentes comensais entéricos – Streptococcus agalactiae, Staphylocuccus aureus e Escherichia coli – sendo característica uma resposta inflamatória a esses agentes e a presença de sinais de atrofia vaginal.
A vaginite inflamatória descamativa (VID) é proposta por alguns autores como uma forma mais severa de VA, considerando-a a “ponta do iceberg” do espectro mais amplo das vaginites aeróbicas.
A vaginite inflamatória descamativa (VID) é uma entidade de causa desconhecida, que se apresenta com sintomatologia vulvovaginal crônica, por vezes altamente debilitante. Embora classicamente considerada rara, a VID foi descrita em cerca de 8% das mulheres com sintomas de vaginite crónica, sugerindo que se encontra, provavelmente, subdiagnosticada.
As etiologias propostas são diversas, incluindo: agentes infecciosos, hipoestrogenismo, distúrbios imunes, déficit de vitamina D, e, possivelmente, fatores genéticos.
A grande maioria das mulheres (cerca de 90%) apresenta queixas de corrimento purulento, dor no ato sexual e desconforto vaginal (ardor, irritação). Os sintomas têm, frequentemente, duração superior a um ano, sendo realizado o diagnóstico, em média, 15-31 meses após o início do quadro clínico.
O sintoma mais comum e primário é a presença de corrimento, em quantidade ligeira a abundante, francamente purulento, amarelado (podendo ser verde ou cinzento) e refratário aos tratamentos geralmente instituídos para outras afecções vulvovaginais mais frequentes.
O tratamento é realizado com cremes vaginais contendo antibióticos e corticóides.
Referências
CDC, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015.
FEBRASGO, Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia. São Paulo, agosto de 2010.
MINISTÉRIO DA SAÚDE, Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Atenção Integral às pessoas com infecções Sexualmente transmissíveis (IST). Brasília, abril de 2020.
Soares R, Vieira-Baptista P, Tavares S. Vaginose citolítica: uma entidade subdiagnosticada que mimetiza a candidíase vaginal. Acta Obstet Ginecol Port 2017;11(2):106-112.
Sobre a Autora
Manuela Cavalcante Portela Marinho
Ginecologista e obstetra pelo Hospital Geral de Fortaleza com área de atuação em Patologia do Trato Genital inferior.
Pós-graduação em endometriose e cirurgia minimamente invasiva pelo Hospital Sírio Libanês.
Mestre em ciências médico-cirúrgicas pela Universidade Federal do Ceará.
